Allegato 1 alla circolare del 29/01/2013 prot. n. 2459
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ RESA AI SENSI DELL’ART. 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445
Il sottoscritto ………………………………………….. …………………………………………………………………….,
nato a ……………………………………………………………………. (Prov.) ………………………., il __/__/____ ,
residente in …………………………………………………………………………… (Prov.) ………………………………..,
Via ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………..
Documento di identità(*) n …………………………. rilasciato il …………………. da …………………………
CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445, in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA DI ESSERE (**)
◊ proprietario
◊ usufruttuario/locatario con facoltà di acquisto/acquirente con patto di riservato dominio
DEL VEICOLO di categoria(**)
A1 A2 A
Marca e modello ………………………….
targa …………………………………
E DI METTERE IL PREDETTO VEICOLO A DISPOSIZIONE DEL SIGNOR
(nome) ………………………………
(cognome) ………………………………………..
nato a …………………………………………………………………….. (Prov.) ………………………., il __/__/____ ,
residente in …………………………………………………………………………… (Prov.) ………………………………..,
Via ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………..
Documento di identità n ……………………………. rilasciato il ………………….. da ………………………………
candidato al conseguimento della patente di categoria A1 A2 A (**), AI FINI DELL’ESPLETAMENTO DELLA PROVA PRATICA DI GUIDA.
Data …………………………………
Firma ……………………………………….
(*) SI ALLEGA FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE
(**) barrare la casella corrispondente al caso che ricorre